miércoles, 18 de noviembre de 2009

Arsenal terapéutico de los 90’as

A mediados de la década del 90, los sexólogos podíamos contar con la terapia sexual, la psicoterapia sexual, las inyecciones intracavernosas, las hormonas de sustitución para las mujeres postmenopáusicas, estas últimas a dosis cada vez menores y con mayor conocimiento de causa, y observancia de riesgos de cáncer de mama, gracias a estudios previos como la mamografía, o la termografía mamaria, el uso adecuado de la testosterona previo estudio de los marcadores de cáncer prostático, y de otros productos como la yohimbina y los antidepresivos tricíclicos primero y luego ISRS, para el tratamiento de la eyaculación precoz

Alianza sexólogos-andrólogos

Sin embargo, luego de la reticencia por parte de los varones usuarios, y de sus parejas femeninas y masculinas –¿porqué no?- las sex clinics incorporaron este recurso terapéutico y podría garantizar que de a poco la vida sexual se regularizara, se restaurara la autoconfianza. Así que los terapeutas sexuales no médicos contaban con el apoyo de los equipos médicos, y se logró una integración, una alianza entre sexólogos y andrólogos, aun no totalmente consolidada (Flores Colombino 1998)

Sexologo/as versus fármacos vactivos

Otra gran controversia se desató entonces. Ya no era la Iglesia ni la bioética quienes protestaban, sino los terapeutas sexuales que habían vencido previamente a los psicoanalistas y habían abierto sex clinics con mucho éxito de pacientes y de ingresos económicos. La indicación apresurada de las inyecciones intracavernosas por parte de los andrólogos, urólogos y otros médicos sin formación sexológica ni psicoterápica, llevaba en algunos casos a situaciones dramáticas que interferían con la vida afectiva, pues las mujeres se veían sometidas a una suerte de servicio en horas fijas dada la escasa duración del efecto erectivo, sin tomar en cuenta la erotización previa o la oportunidad o espontaneidad del encuentro

Sustancias vasoactivas

Las sustancias vasoactivas inyectables en los cuerpos cavernosos comenzaron con la papaverina de Virag en 1983, cuya acción erectógena fue descubierta accidentalmente mientras operaba a un paciente y luego se autoinyectó a solas y más tarde frente a un público científico médico entre asombrado, ofendido y risueño, demostrando su descubrimiento. La fentolamina y la prostaglandina inyectables se impusieron rápidamente y esta última incluso podía colocarse en la uretra en forma de crema (MUSE), sin el pinchazo que provocaba más temor que dolor –equivale a la picadura de un mosquito – y todavía se sigue usando cuando fracasan las nuevas tecnologías.

martes, 17 de noviembre de 2009

Aurora de los sexólogos

Consecuencia: Primera controversia de la Sexología con la Andrología. Pero también se produjo la controversia de la Sexología con la psicoterapia, sobre todo con el psicoanálisis.

El problema analizado por André Bejin (1987) llevó al mismo a escribir su célebre alegato “Crepúsculo del psicoanálisis, aurora de los sexólogos” en su libro “Sexualidades Occidentales”. El mundo cambiaba, y los revolucionarios de ayer eran los conservadores del presente.

Terapias nuevas y viejas

Como se puede comprobar, la cirugía peneana en el varón y la anticoncepción oral en la mujer fue contemporánea con el desarrollo de la terapia sexual de Masters y Johnson, con lo que un buen número de casos incurables por la psicoterapia clásica o resignados a someterse a cirugía protética, encontraban solución en la ‘terapia breve’ enriquecida por los recursos de las ‘terapias de flexibilización’ de Helen Kaplan. Dejaron de utilizarse los servicios de los cirujanos..

lunes, 16 de noviembre de 2009

Tratamiento de la DE 2

El desarrollo de las técnicas no invasivas para el diagnostico de las obstrucciones arteriales peneanas por Estudio eco doppler color de la circulación peneana, permitió efectuar operaciones de by-pass, así como extirpar quirúrgicamente el plexo de Santorini en casos en que presuntamente existía ‘fuga venosa’ en el sistema erectivo peneano. Estas dos intervenciones quirúrgicas tuvieron su auge, y las clínicas andrológicas estaban cada día más concurridas. Y aun más temeraria fue la operacion neurotómica de las vías que llegan al glande en la eyaculación precoz. Pero los resultados eran diversos y hoy están contraindicados por los propios andrólogos.

Tratamiento de la DE 1

El siglo XX desarrolló los tratamientos quirúrgicos protéticos, de cartílago de costilla costal hacia 1964, de silicona sintética o acrílico hacia 1968, de polietileno hacia ese mismo año (Flores Colombino 1978). Pero la técnica se perfeccionó hasta el presente y sigue siendo una medida heroica cuando fracasan todos los demás tratamientos, con técnicas operatorias veloces y sin complicaciones.

Llegó un momento hacia 1980 y 90, en que los varones informados habían decidido de antemano que, ante la aparición de la disfunción eréctil irreversible en la vejez, se colocarían la prótesis y obtendrían la erección siempre disponible y hasta la muerte. Pero no todo el mundo estaba dispuesto a perder sus cuerpos cavernosos y sustituirlos por plástico.

viernes, 13 de noviembre de 2009

Saber, poder, placer y liebertad

“En esas condiciones” -dice- “la madre se ubicaba fuera de los circuitos del saber, fuera de los circuitos del poder y sobre todo, fuera de los circuitos del placer, puesto que sexualidad y reproducción parecían ser inseparables para las vivencias de las mujeres, personajes con esta condición de desposesión casi total”. Y concluye: “La contracepción inscribe a una maternidad que transite por la libertad y ya no por la necesidad; una maternidad que tenga como único fundamento el deseo y no la biología, introduciéndolas en la cultura, en la historia, en la política”. Socióloga Florence Thompson (2000).

La Pildora

El uso adecuado de la píldora debe ser motivo de negociación entre el varón y la mujer, y de hecho contribuye al empoderamiento de la mujer, quien estaba al margen de su destino ineluctable de esposa y madre, al margen de la libertad, al margen del humanismo antropológico y sumido en un determinismo deshumanizante.

La píldora anticonceptiva

El brasileño Flavio Gikovate (2000) es rotundo en afirmar que “la píldora modificó nuestra biología y el destino de nuestra especie. La sexualidad humana cobró vida e importancia propias, además de desligarse total y definitivamente de la reproducción. Es así como a las mujeres se les concedió el derecho a pensar en las relaciones sexuales sin pavor al embarazo”-dice- “y fue desapareciendo la idea de que el ‘pecado’ del sexo traería como castigo una preñez inoportuna e indeseada”.

El chileno Horacio Molina-Cartes (2000) cita al uruguayo José Enrique Pons, quien dice que “una simple píldora anovulatoria cuestiona principios básicos de sustentación de algunos análisis ideológicos” Y afirma: “Esto quiere decir que la ideación previa es poco sustentable o que la realidad de la comunicación profunda del ser humano tiene mayores riquezas”.

Biotecnología y naturalidad

Biotecnología y afectividad no deberían oponerse, sino que la primera puede estar al servicio de la otra. El investigador inglés que clonó el primer animal en toda la historia, Ian Wilmut (2000)nos dice: ”Como nos lo recuerdan los filósofos morales, lo que es “natural no es necesariamente bueno, y lo que es “antinatural” no es necesariamente malo.

Que es lo natural en sexualidad?

Existe un sector de la humanidad, que profesa una sexosofía inspirada en la religión o no, que ha considerado que la utilización de técnicas y más aun de la biotecnología a la actividad sexual, es una suerte de irrupción completamente abusiva de un campo de la naturaleza sobre otro. Para cierta gente, son el agua y el aceite. No se mezclan ni es bueno hacerlo.

Porque la sexualidad poseería una naturaleza instintiva primaria y la biotecnología, una naturaleza racional y elaborada.

Fue larga la polémica, pero la misma estuvo centrada en cual es la esencia de la naturaleza humana. ¿Es animal o antropológica?

jueves, 12 de noviembre de 2009

La primera biotecnología

La función reproductiva porque fue el primer campo en que la biotecnología se instaló, urgido por la explosión demográfica del siglo XX, pero donde tuvo un efecto liberador para la mujer, su placer, su amor, y por ende, de su pareja y su estabilidad.

Podemos imaginar perfectamente la angustia y los temores que han sobrellevado generaciones enteras durante miles de años, entregadas al destino de roles fijos e inmutables, que consolidaban, ponían en riesgo o frustraban a tantas parejas.

Resistencias a la biotecnología reproductiva

Prácticamente todos los avances de la anticoncepción, fue visto con desconfianza y han sido resistidos mientras el grueso de las autoridades científicas mundiales en esos temas, recibían esos avances biotecnológicos con alborozo y entusiasmo.

Hay sectores oscurantistas de la sociedad que se escandalizan cada vez que se avanza en la anticoncepción, la fertilización asistida o la clonación, aun sin conocer muy bien la urdimbre creadora de estos descubrimientos y el potencial evolutivo que tiene para la humanización de la función reproductiva y el aporte a la felicidad de las parejas, por ejemplo.

Aborto

Con respecto al aborto, es una práctica muy extendida en el mundo y ha tenido diversos tratamientos por parte de la ley.

En Estados Unidos, el 22 de enero del 2003 se han cumplido 30 años de la legalización del aborto. Gracias a la misma, en ese periodo su frecuencia disminuyó cerca de 75 %. Mientras en 1973 abortaban 1.2 millones de mujeres con una resultante de 5.000 muertes maternas, en la actualidad se realizan sólo cerca de 291 mil abortos anuales de manera legal y segura.

Además, la píldora abortiva RU-486 o mifepristone, fue aprobada por la FDA en setiembre del 2000 y se estima que 130 mil mujeres han optado por este método en dos años y medio (Cimac 2003).

Suscribimos el concepto de Florence Thompson (2000) cuando dice que “a la luz de las actuales discusiones sobre la modernidad, eticidad y feminismo, la revolución generada por la píldora anticonceptiva queda inconclusa sin su obligada y lógica relación con la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo”.

Esterilización

Sabemos (Ojeda Castro 2000) que la esterilización voluntaria femenina es el método que más se usa en el mundo.

En latinoamérica –Belice, Brasil, Colombia, Ecuador, y sobre todo República Dominicana con el 38 %- y en partes de Asia, tienen la más alta prevalencia

lunes, 9 de noviembre de 2009

In-vitro, ovulo fertilizado, embrión congelado

En 1978 Steptoe logra la fecundación humana in vitro en Inglaterra.

En 1984 nace en EEUU el primer bebé por óvulo fertilizado de otra mujer.

En 1984 también nace el primer bebé de embrión congelado en Australia.

El 5 de julio de 1996 nace en Escocia la oveja Dolly concebida mediante clonación –o tecnología de transferencia nuclear- por Ian Wilmut y Keith Campbell.

El investigador de la Universidad de Wisconsin en Madison Daniel Gianola (2003) considera que “en el cortísimo plazo, la clonación humana es absolutamente factible El propio Wilmut (2000) la considera antinatural aunque no cree que se llegue a la mitad del siglo XXI sin que se produzca.

Genoma, Billings, DIU

El 12 de febrero de 2001 se decodificó el genoma humano, mucho antes del 2005, año en que los científicos estimaban alcanzar este logro.

Entre tanto, los Billings lanzaron el método anticonceptivo natural por estudio del moco cervical en 1953, la píldora anticonceptiva hormonal nace con Pincus, Chang y Rock en 1956 y en 1960 es aprobada por la FDA,

En 1959 se lanza el dispositivo intrauterino de plástico por Lippes, y se comienza a demostrar que su mecanismo de acción no es el de impedir la nidación, sino la formación de un moco uterino que impide el paso del espermatozoide y por tanto es 99 % anticonceptivo y solo en el 1% microabortivo.

Cambios mundiales

En 1960, la tercera parte de la economía mundial era agricultura, otro tercio era industria y el tercer tercio, servicios que incluían la creación de biotecnología, pese a que en 1950 Watson y Creek descubrieron el ADN, que según algunos, fue el descubrimiento más importante del siglo XX.
Entre 1960 a 1998, solo el 4% de la economía era agricultura, la industria seguía ocupando el 33 %, pero la tecnología ocupa el 53 % de la economía mundial. El mundo ha cambiado. (Maggi 2003)

BIOTECNOLOGIA Y SEXUALIDAD - ANDRÉS FLORES COLOMBINO

Tecnologia

“Tecnología es el estudio sistemático – mediante el pensamiento y la creación - de los procedimientos y recursos de los que se vale el ser humano para modificar o manipular su entorno, característica distintiva del mismo y ligada a su evolución histórica desde sus orígenes. La tecnología nos diferencia de los animales y forma parte de la cultura y la herencia cultural de los pueblos”. (Diccionario Lexicultural 1999)


Biotecnologia

La biotecnología propiamente dicha sería el uso integrado de la bioquímica, la microbiología y la ingeniería genética para encontrar aplicaciones tecnológicas a las capacidades de los microbios y las células, con aplicaciones en la creación de nuevos productos y medicamentos.
Pero en términos amplios, su importancia es comparable a la alcanzada por la física nuclear y a la electrónica en el siglo XX, que se proyecta al siglo XXI como una nueva ciencia de infinitas posibilidades.

jueves, 22 de octubre de 2009

EL ABORTO - Por Andrés Flores Colombino parte IV


La Organización Mundial de la Salud ha propuesto Objetivos de Desarrollo del Milenio (siglo XXI) donde se fija la meta de reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 a 2015. Para ello deba cambiar –sí o sí- el marco legal respecto al aborto.

Un grupo de médicos uruguayos (Briozzo y col 2007), preocupados por la grave situación creada por el aborto provocado, crearon en el 2001 un centro de atención y reducción de daños por el aborto, interviniendo “antes” y “después”, asesorando a las mujeres que deseaban abortar o lo habían hecho, dando respuesta inmediata a los problemas “mientras se discuten las leyes” y respetando las leyes vigentes. Esta inciativa dio lugar a la aprobación de la normativa para su implementación por el Ministerio de Salud Pública, incorporándolo a sus políticas, y con el beneplácito de la mayoría de los actores sociales a nivel nacional e internacional, ya que los resultados no solo mejoraron el nivel de atención y respeto hacia la dignidad de las mujeres, a quienes no se culpabilizaba en uso del secreto profesional y la confidencialidad, sino que, una vez informadas, las mujeres podían decidir no abortar, aunque no era el objetivo de la tarea. (Briozzo 2007). Este programa recibió el Gran premio Nacional de Medicina 2008 en octubre de este año.(Búsqueda 2008).

Cuando se habla de aborto, de inmediato surge la pregunta ¿Cuándo comienza la vida humana? Hoy tenemos el consenso que toda célula viva contiene vida, por tanto, en el momento de la concepción se unen dos células vivas de antemano, no surge otra vida. Los biólogos remontan el origen de la vida a miles de millones de años sobre la faz de la tierra. Cuando en 1953 se descubre la estructura molecular del ácido ribonucleico y desoxiribonucleico, su importancia en la composición de los genes y su transmisión hereditaria, mediante los cromosomas, estábamos atisbando en la comprensión de la vida misma. Luego vino la fertilización asistida, con sus múltiples recursos biotecnólogicos que asombran por sus derivaciones y logros, asi como por sus riesgos. Pero la decodificación del genoma humano y casi concomitantemente el fenómeno de la clonación animal, pudsieron en manos del hombre un nuevo conocimiento: cualquier célula del organismo era capaz de cumplir con el rol de un óvulo fecundado por un espermatozoide. El núcleo de cualquier tejido vivo del organismo puede ser introducido en un óvulo –previa enucleación- y se desarrolla un ser humano o animal completo.

Si ya sabíamos que la naturaleza aborta con frecuencia, y lo haría más si el hombre no lo impidiera. Si la mujer siente que un embarazo no deseado es parte de su cuerpo y desea no continuar con él por razones que su dignidad le impone; si fue concebido por violación, por incesto, por ignorancia, o porque su salud no le permitirá tenerlo. Si la mujer decide libremente que no desea tener más hijos porque desea practicar la paternidad responsable, porque el padre del nonato la abandonó, o ella rompió una relación indeseada con ese padre, porque vive en la miseria ¿qué alternativas tiene?.

Si los filósofos de las ciencias se plantean si un huevo o cigoto (óvulo fecundado), es vida pero no es persona; Si se crean estadios intermedios del ser, como ‘conceptus’, después del huevo y antes de la formación de la cresta neural del embrión, que tampoco son personas; Si el origen de la vida radica en cada molécula animada, pero no puede hablarse de vida humana, habrá que ver todavía cuándo puede hablarse de vida humana. Porque el hecho que en el huevo palpita una vida en potencia, igual cosa puede decirse de cualquier tejido celular del cuerpo vivo. Lo ha demostrado la clonación. En ese orden de ideas, no podría extirparse ninguna célula o tejido cercano a una lesión, no se podría ‘cortar por lo sano’ como lo indica la lógica científica y el sentido común, porque se estaría eliminando vida humana.

El tema se presta a plantear muchas preguntas y dar algunas respuestas. ¿Puede aceptarse que el 80 % de las naciones más desarrolladas y cultas del mundo que han despenalizado el aborto sean todas criminales? ¿Ser partidario de la despenalización del aborto es equiparable a ser partidario del aborto? ¿Se puede negar una realidad como la práctica clandestina del aborto, en condiciones de riesgo o inseguras? ¿Las leyes vigentes, previenen el aborto a la luz de realidades diferentes luego de 70 años de promulgadas en el Uruguay? ¿Es claro que la penalización del aborto favorece a las clínicas clandestinas y a la medicina mercantilizada? ¿Está claro que la penalización favorece la mortalidad materna? ¿Y es discriminatoria para las mujeres pobres, pues las pudientes acceden a clinicas seguras que funcionan en el marco de una tolerancia social muy amplia?. ¿Está claro que la discusión del tema no transcurre por exclusivos canales racionales y científicos, sino que siempre será difícil ponerse de acuerdo sin cortapisas? ¿Se trata el problema de un tema eminentemente ético, religioso, filosófico o científico? ¿Hay consenso entre quienes desde las religiones opinan sobre el aborto? El sacerdote católico Luis Pérez Aguirre (2001) fue muy severo al condenar la posición oficial de la Iglesia Católica, y decía que ‘la penalización era injusta e inmoral’. Y hay un movimiento eclesial denominado “Católicas por el derecho a decidir” que afirma que no hay tal consenso sobre el aborto dentro de la propia Iglesia Católica (Mejía 2007) ¿Es claro también que los hechos están allí y que debemos enfrentarlos con realismo y valor, con prudencia y sabiduría?¿Es principismo o hipocresía el man tenimiento de una Ley que no se aplica, no tutela el bien general y solo consagra la clandestinidad de una terca realidad?Estamos convencidos que todos quienes tomamos contacto con este tema complejo no deseamos que ocurran más abortos. Es más, deseamos que no ocurran en absoluto. Como ello es imposible, porque la naturaleza va a seguir provocando abortos espontáneos, así llamados, pero que obedecen a embarazos que no pueden o no deben culminar en partos, la sociedad debe encarar el tema del aborto de acuerdo a los parámetros que la ciencia, la filosofía, la ética y la antropología reconozca como válidas. Validez que siempre puede ser discutida y modificada por el cambio de los tiempos, el desarrollo de nuevos paradigmas. Los que trabajamos en temas de salud sexual debemos estar atentos a esos cambios, para protagonizarlos o acompañarlos, nunca para paralizar el desarrollo y el progreso de la humanidad.

EL ABORTO - Por Andrés Flores Colombino parte III

Debemos señalar que nadie se proclama partidario del aborto, y desde todas las tiendas se lo considera un mal que se debe erradicar, o disminuir o atenuar sus consecuencias o complicaciones, miles de veces más frecuentes estas últimas en el aborto inseguro que en el realizado con garantías médicas, como en las clínicas privadas de alto costo. Y en los países donde no se trata de un delito.

Uno de los argumentos más utilizados para la despenalización es que la Ley existente, condena a quienes deciden abortar a utilizar servicios inseguros o incompetentes que ponen en riesgo la vida de la mujer, enfrentan a las personas decentes a la necesidad de negar las normativas vigentes, a actuar en la clandestinidad, de favorecer a médicos, parteras o personas inescrupulosas que aprovechan las condiciones de riesgo legal, para cobrar sumas abusivas y desproporcionadas a la magnitud del acto, o maltratar la dignidad de las personas que buscan sus servicios. Hay toda una estrategia para poder acceder a una clínica abortiva. O a un método popular (hay 22 formas diferentes de interrumpir el embarazo) que surgen de las redes femeninas que ya lo han practicado, cargado de culpas o nó. El uso reciente y extendido del misoprostol como abortivo, facilita el procedimiento y libera a las usuarias de la dependencia del médico clandestino o no. Estas actitudes sociales implican un consenso sobre la necesidad de burlar la ley, negarla o enfrentarla por considerarla injusta. Es lo que Sanseviero (2007) llama ‘una conducta social ampliamente tolerante’ con respecto al aborto voluntario, ‘un deslizamiento entre los niveles del discurso (la condena) y de las prácticas colectivas (de amplia tolerancia)’. Tendencia que ya Barrán (1992) descubriera en el Uruguay para producir lo que en demografía se llama la trancisión demográfica, que frenó el crecimiento poblacional en base al aborto, como recurso central de la sociedad uruguaya hacia los años 30 del siglo XX. El ‘milagro japonés’ tuvo igual recurso en el aborto por la misma época, con la ventaja de la oportuna despenalización de la práctica.

En el Uruguay se producen en la actualidad unos 33.000 abortos anuales, 4 abortos por cada 10 embarazos y 90 diarios (Sanseviero 2003), unos 4 abortos por hora. Y si las clinicas trabajaran solo 8 hs diarias, unos 10 a 12 abortos por hora.Estas cifras son muy menores frente a los registrados en la década de los 60 y 70, en que el Profesor Hermógenes Alvarez denunció que se producían 3 abortos por cada 4 embarazos. “Nacen 50 mil niños y se realizan 150.000 abortos por año”, decía Alvarez en 1967. Cifra que fue bajando gracias a la aparición de los métodos anticonceptivos artificiales, entre otros factores. En 1982 la relación aborto-parto era de uno a uno(100 abortos cada 100 partos), colocando al Uruguay, junto a Portugal e Italia como los países con más alto índice de abortos del mundo. En la actualidad, la tasa de aborto en el Uruguay se estima en 41.5 % que coloca al Uruguay en el 10° lugar de los primeros 99 países considerados (Johnston 2005). Holanda es el país con menor indice de aborto provocados del mundo con 5.5 por cada mil mujeres en edad reproductiva. Es que los mencionados método anticonceptivos, sobre todo los orales, al servicio de una biotecnología cada vez más afinada desde su irrupción en 1960, así como el mejor uso del preservativo para prevenir la transmisión del VIH SIDA, que también sirve como preventivo del embarazo indeseado, junto a la inclusión de la educación sexual y la promoción de una cultura de la salud sexual, tuvieron en el Uruguay una buena acogida, pese a sus tenaces opositores.

Hay muchos temas vinculados, pero solo deseamos referirnos a uno más: si la despenalización produce como efecto consiguiente el aumento del número o el índice de abortos de las poblaciones que afecta. La respuesta es que los estudios revelan que los primeros años se registran – se tiene el registro de - mayor número de abortos, porque los que se realizaban clandestinamente se incorporan a la estadística. Pero no hay un incremento. Se pone el ejemplo de Suiza, que cuando despenalizó no se registraron cambios porque el sistema sanitario universal estaba muy controlado y por ende también los abortos, aun los clandestinos. O Rumania, que cuando aprobó leyes restrictivas en 1966, la mortalidad materna aumentó bruscamente y disminuyó en picada cuando nuevamente se despenalizó en 1990. La despenalización no invita a abortar, aunque facilita el aborto. Lo hace más sano, higiénico, equitativo y seguro, minimizando el riesgo de muerte materna.
Está demostrado que el uso adecuado de los anticonceptivos sobre todo los artificiales, actúa en la primera línea de prevención de los embarazos indeseados, a todas las edades de la mujer. El embarazo inesperado y no aceptado es la razón principal del aborto. Pero llama la atención que los mismos sectores fundamentalistas que se oponen a la despenalización del aborto, también se oponen al uso de los métodos anticonceptivos artificiales. Se trata de una contradicción poco comprensible, pues cualquiera sea la ética utilizada para considerar el tema del aborto, debería primar y ser común a todas las éticas, la elección del mal menor, ante un conflicto de deberes. Aun cuando se considere que la anticoncepción también es un mal.

Otro argumento utilizado por quienes plantean la despenalización del aborto, es que la mortalidad materna corresponde en buena parte a los abortos practicados de manera insegura, tal cual los definimos. Y que hay menos muertes maternas por aborto seguro que por el propio parto. Ya vimos que en el mundo mueren aproximadamente 80.000 mujeres por año a causa de las complicaciones de abortos inseguros. Se estima que el número es mayor dado que muchas muertes ocurren en los domicilios o en lugares clandestinos y, por tanto, hay un subregistro de las muertes maternas, sobre todo en países donde rigen leyes restrictivas. Mucho se ha abusado con las estimaciones interesadas para fundamentar una u otra postura antiabortista o despenalizadora. En el Uruguay, entre los años 1992 a 2001 murieron 129 mujeres siendo el aborto en condiciones de riesgo la mayor causa de muerte materna. El promedio anual es de unas 14 muertes en la actualidad. Lo importante es que son todas muertes prevenibles, evitables, ya que esa muerte es indicadora centinela del sistema sanitario de cualquier país. Las mujeres colocadas al margen del sistema, llegan tarde y mal para ser atendidas por un aborto en curso mal realizado. Es decir, se podría evitar, si se contara con servicios médicos públicos y accesibles para la práctica del aborto seguro. Para ello, es indispensable la despenalización, proclaman sus promotores..

EL ABORTO - Por Andrés Flores Colombino parte II

Las causas que la literatura científica señalan como más frecuentes para tomar la decisión de abortar son:

No desean tener más hijos, o desean posponer el próximo.
Causas de desarrollo personal.
Motivos socioeconómicos.
Problemas de pareja.
Demasiado joven para la maternidad
Razones vinculadas a la salud. Embarazo fruto de una violación. (Rodriguez 2007).

Para tener una idea de cómo ha ido evolucionando el fenómeno de la despenalización del aborto a lo largo del tiempo en diferentes países, comprobamos que entre el año1934 -en que ya habían 6 países son leyes liberales- y 1970, lo despenalizaron Inglaterra, Japón, China popular, Israel, Rumania, Bulgaria, Hungría, Albania, Checoslovaquia, Túnez, Estados Unidos, Cuba, Australia, Canadá y Singapur, que constituían un 40 % de la población mundial. Pero al sumarse en la década siguiente Vietnam del Norte, India, Zambia, Corea del Sur, Chipre, Bangladesh, Pakistán, Sri Lanka, Francia, Alemania, Austria, Italia, hacia 1980 el 70 % de la población mundial vivía bajo regímenes de legislación liberal o permisiva (Aprofa 1982). Hacia fines del siglo XX solamente el 26 % de la población mundial que corresponde a 74 países, habitaba en países donde no había acceso a la interrupción voluntaria del embarazo de manera segura (Sing y Ratnam 1998). En la actualidad, sólo 53 países tienen una legislación restrictiva que abarcan el 12 % de la población mundial, la mayoría en el mundo en desarrollo (Rodriguez 2007).

Las leyes pueden ser restrictivas o prohibitivas, restrictivas condicionales (que es el caso del Uruguay) liberales y permisivas. La ley uruguaya sobre el aborto, que tiene 70 años de antigüedad, considera ilegal todo tipo de aborto, pero contempla factores atenuantes y eximentes. “La mujer que consintiere o causare su aborto es castigada con prisión de 3 a 9 meses y sus colaboradores, con 6 a 24 meses de prisión. El aborto sin consentimiento de la mujer es penado con 2 a 8 años de penitenciaría y, si muriera la misma, con 3 a 6 años. Como agravantes se menciona la violencia o fraude, en mujeres menores de 18 años o privadas de razón o sentido, o practicada por el marido.”

Son los factores atenuantes y eximentes los que hacen que la Ley uruguaya sea considerada restrictiva pero condicional. Como veremos, quienes son contrarios al aborto y a su despenalización, no deberían estar muy complacidos con esos factores atenuantes y eximentes, que hacen prácticamente inoperante a la Ley. Dice: “el aborto con móvil de honor (cuando el embarazo fue causado por incesto) la pena será disminuida a un tercio, a la mitad o eximida. Si el aborto es por violación (sentimental según la Ley), se aplican iguales criterios que para el móvil de honor. Por causas graves de salud (aborto terapéutico) será eximido de pena. Por razones de angustia económica (aborto miserable) se reduce la pena a la mitad y si fuera con su consentimiento, se podrá llegar a la exención de la pena. Estos atenuantes y eximentes rigen si el aborto se realiza por un médico, dentro de los tres primeros meses del embarazo”.

El motivo de que la polémica se haya reactivado en la sociedad uruguaya, es que es la cuarta vez desde la reimplantación del régimen democrático en 1985, que llegan al Parlamento proyectos de Ley que proponen la despenalización del aborto, protagonizados por el diputado Ope Pasquet y colaboradores, primero, Rafael Sanseviero y colaboradores, luego y la Ley de Salud Sexual y Reproductiva fue aprobada en ambas Cámaras legislativas y luego vetada por el Sr Presidente de la República en los articulos referidos a la despenalización del aborto, veto que no pudo ser levantado por la Asamblea General por votos que no alcanzaron las mayorías especiales previstas para estos casos excepcionales. Esto ha provocado la pública manifestación de opiniones a favor y en contra de la despenalización del aborto.

EL ABORTO EN EL 2008, EN EL URUGUAY Y EN EL MUNDO - Por Andrés Flores Colombino

Haremos una presentación lo más concisa y clara posible, de un tema complejo y polémico, aludiendo a diferentes fuentes filosóficas, biológicas, médicas, legales, éticas y religiosas, las generadoras de esas posturas frente al aborto que suelen ser asumidas a priori. Nuestra tarea no es catequizar, sino hacer reflexionar a la luz de una información actualizada y lo más veraz posible.

El aborto es la interrupción del embarazo antes que el producto de la concepción sea viable, es decir, antes que sea capaz de sobrevivir fuera del cuerpo de la madre. El producto del embarazo es llamado embrión hasta los 3 meses y feto desde el 4° mes en adelante, hasta el parto. El aborto puede ser espontáneo o provocado. Se estima que la viabilidad con ayuda científica está hoy en día en algo más de 5 meses de gestación, cuando sin ayuda era considerada posible la sobrevida de un feto, en un parto prematuro –no ya un aborto- desde los 6 meses en adelante. Pero los plazos que la ciencia ha ganado a la naturaleza, se han acortado. No basta con afirmar que el aborto es la interrupción del embarazo antes de los 180 días o antes de las 28 semanas de amenorrea, que equivalen a seis meses de embarazo.

El aborto espontáneo ha sido muy alto en la historia de la humanidad. Desde un 70 % de los embarazos estimados en la antigüedad, por el progreso de la higiene y de las ciencias, la naturaleza abortaba el 30 % de los embarazos a principios del siglo XX y hacia fines del mismo, sólo iban al aborto espontáneo el 10 % de los embarazos. Es decir, la ciencia evitó que la naturaleza cumpliera su rol abortivo en lo que Darwin llamó la selección natural, pues la mayoría de estos abortos espontáneos corresponden a embriones o fetos con trastornos genéticos. Este hecho debemos tenerlo en cuenta cuando apelamos al argumento de la naturaleza biológica, que fue modificada y corregida por la naturaleza antropológica del hombre y sus conquistas científicas.
La humanidad era francamente tolerante con el aborto en todas las épocas, y los egipcios, griegos y romanos lo practicaban como estrategia anticonceptiva. Las tribus y etnias primitivas siempre han utilizado al aborto como forma de control demográfico, aún hoy, respetando las posibilidades de alimentación, el número de hijos que podrían criar y también los factores sociales y morales asociados a embarazos indeseados y no aceptados, que existieron en todas las culturas y épocas. Aristóteles consagró la idea de la “animación” de los productos de la reproducción humana por la unión de las semillas masculina y femenina, recién a los 40 días de concebidos para el varón y a los 90 días para la mujer, idea que se respetó por casi 2000 años. Santo Tomás y toda la patrística asumió como verdadera dicha postura, por lo que interrumpir un embarazo antes de los 2 o 3 meses no se consideraba un aborto. Después, sí, y se comenzaba a penalizar sobre todo en la Galia y en otras culturas bárbaras.

Recién en el año 1588 el papa Sixto V condenó el aborto en cualquier grado de gravidez, por tan solo 3 años, pues Gregorio XIV levantó la condena al aborto de fetos no animados en 1591, postura que se mantuvo hasta 1869, en que Pío IX condenó cualquier forma de interrupción del embarazo y cualquier forma de anticoncepción, posturas que mantiene la Iglesia Católica hasta la actualidad, en que el aborto es penado con la excomunión de sus protagonistas. En tanto, en 1803 el derecho consuetudinario inglés mantenía que no se configuraba el delito de aborto antes de que el feto se moviera, a los 4 meses de gestación (Alzate 1982, Cárdenas 1982).

En el Uruguay, la Ley 9.155 de 1889 condenaba a la mujer y sus colaboradores por el delito de aborto en cualquier altura de la gestación. En 1934, mientras la URSS y cinco países escandinavos (Islandia, Suecia, Dinamarca, Finlandia y Noruega) habían despenalizado el aborto, el Código Penal de Irureta Goyena colocó al Uruguay en el 7° país que despenalizaba el aborto consentido por la mujer. Duró un año su aplicación, pues en 1935 se prohibió efectuar abortos en Salud Pública y en 1938 se aprobó la Ley N° 9.763, que penaliza nuevamente el aborto en sus Artículos 325 a 328, que se encuentra vigente hasta la actualidad.

El estado actual del aborto en el mundo considera, recogido por la Organización Mundial de la Salud (WHO 2003), señala que “de los 210 millones de embarazos que se estima se producen anualmente, 80 millones son no planificados. De éstos, 46 millones (22 % del total) finalizan en abortos provocados, de los que aproximadamente la mitad corresponden a abortos seguros y la otra mitad a abortos inseguros”. Los abortos inseguros son los que se realizan por personas sin entrenamiento y/o en ambientes que carecen de estándares médicos mínimos. A su vez los abortos inseguros son más frecuentes en países que cuentan con legislaciones restrictivas al aborto, y “se relacionan con la mayor frecuencia de mortalidad materna (80.000 mujeres por año en todo el mundo), desigualdades de género y el que más vulnera los derechos humanos de las mujeres”, dice la OMS.

miércoles, 30 de septiembre de 2009

A MODO DE CONCLUSION


Y hay más técnicas. Este trabajo es un esfuerzo de síntesis que ha dejado de
lado jirones de historia que ya no tienen vigencia, pero constituían la verdad indiscutida
hace unos lustros apenas. También sabemos que en menos de una década estos mis-
mos conceptos aquí hilvanados podrán ser obsoletos. Así de dinámica es la Sexología,
como toda ciencia nueva. Deseamos terminar recordando que la Sexología ha logrado
un enorme desarrollo en los últimos veinte años del siglo XX. Y desde el divorcio que
existió inicialmente entre terapeutas y educadores sexuales, y de educadores y planifi-
cadores familiares, luego, pasando por el divorcio entre investigadores, orientadores y
educadores y ahora entre andrólogos y terapeutas sexuales, ha habido un gran movi-
miento de encuentro entre los cultores de estas tres o cuatro especialidades de la
Sexología.

Los planificadores familiares preocupados por la explosión demográfica y el
aborto, saben hoy que deben cerrar filas junto a los terapeutas, educadores y
orientadores sexuales y que no basta colocar dispositivos intrauterinos, esterilizar o
repartir píldoras o preservativos para tener un éxito cabal.

Los terapeutas sexuales improvisados, que llegaron a la sexología por el ata-
jo de una psicoterapia o de una técnica quirúrgica, están comprendiendo que la forma-
ción sexológica y educativa sexual es primordial para el logro de verdaderas reversio-
nes de las disfunciones sexuales de sus consultantes. También los andrólogos deben ir
más allá del síntoma sexual mediante la alianza con los sexólogos.

Los educadores sexuales han comprendido que para iniciar una educación
sexual preventiva de los trastornos sexuales de todo tipo, no basta una buena pedago-
gía o un programa pre-establecido técnica y didácticamente. La sexualidad de los
padres, abuelos y amigos mayores de los alumnos, requiere aun más atención de los
educadores que los propios niños. Y por tanto, los recursos terapéuticos para actuar a
nivel secundario y terciario sobre la sexualidad adulta, están en la sexología clínica.
Todos nos apoyamos, nos necesitamos y nos complementamos.

Los campos estancados, cerrados, celosamente defendidos de presuntos in-
trusos, ya no justifican su existencia. La Sexología ha crecido mucho y quienes se
detienen, se ven expuestos a ser arrastrados por el vigoroso torrente de su desarrollo.

Como en el campo de la psicoterapia, el terapeuta sexual adviene a su condi-
ción a través de un trabajoso proceso de capacitación, formación y acreditación. En
Latinoamérica, la FLASSES ha aprobado en 1996 un Reglamento de Acreditación
de Educadores y Terapeutas Sexuales, muy exigente, pero realista, adaptado a nues-
tras realidades, que se lo debemos a estudiosos como Mirta Granero y Fernando Bianco.
Los consultantes deberían poseer el derecho de exigir que los sexólogos clínicos que
los atienden estén debidamente acreditados.

La tarea de la terapia sexual, como campo de la Sexología clínica, ha de ser
necesariamente variada, múltiple y rica, pero toda ella signada por denominadores
comunes, tales como son su objeto y su deontología. El Código de Etica que rige
para los sexólogos tanto afiliados a la FLASSES como a la WAS, los órganos rectores
de la disciplina en Latinoamérica y el resto del mundo, fue aprobado también en 1996
en Montevideo y en 1997 en Valencia, España, respectivamente, por Asambleas que
recogieron la valiosa labor de Maria Luisa Lerer.

Las metodologías habrán de madurar y fraguar en moldes disímiles, en la
misma medida en que los cultores de este arte terapéutico provengan de tan diferentes
campos de formación profesional: médicos psiquiatras, urólogos, endocrinólogos, ci-
rujanos, fisiólogos, proctólogos, venereólogos, etcétera, así como psicólogos clínicos
de diferentes instrumentaciones psicoterapéuticas. De allí la propuesta de un trabajo
interdisciplinario, pero bajo la dirección de un sexólogo clínico que posea una visión
integradora, sistémica, holística, semiótica, según quiera verse.

Recordamos que cuando en 1975 terminábamos de escribir nuestra mono-
grafía de postgrado sobre Impotencia Sexual, estábamos muy influenciados por
el psicoanálisis, que era la única escuela admitida en la Universidad. Y leyendo a
Masters y Johnson nos preguntábamos cuándo aparecería, en el colmo de la superfi-
cialidad, los tratamientos sexuales para los homosexuales. No solo publicaron –ya lo
habían hecho en inglés y lo ignorábamos por ese entonces- su monumental “Homose-
xualidad en perspectiva”, donde plantearon lisa y llanamente que los homosexua-
les de ambos sexos debían ser tratados con idénticas técnicas de la tarepia sexual que
los heterosexuales. Hace lustros que ello nos parece natural en Sexología. Hoy, lo
propios “sex offenders” o agresores sexuales, son tratados con técnicas específicas
que Coleman y sus colaboradores nos las presentan en detalle.

Y mientras miremos todos juntos en la misma dirección, hallaremos la verdad
con seguridad, en este camino interminable, cambiante y dinámico -por suerte- de
lograr el alivio para el sufrimiento sexual y propiciar, como demiurgos de un futuro
mejor, la unión de las personas a través del placer al fin liberado. Esta es la situación
de las disfunciones y terapias sexuales en el 2000.

EJERCICIOS SEXUALES TERAPEUTICOS II

Alternar quién inicia la relación sexual. Moviliza roles.
Batalla con almohadones. Energiza, divierte y libera agresividad.
Escribir las fantasías sexuales que se supone tienen personas del otro sexo. Con-
fronta realidad con fantasías.

Dibujar una figura humana, escribir una historia sexual con ese personaje y ha-
cer que la pareja complete la segunda mitad de la historia. Trabaja los deseos y
modificaciones del compañero.

Masaje para relajar, no sólo de las zonas erógenas, sino de los hombros, el cuello,
las manos y los pies.

Podemos crear innovativamente muchos ejercicios más, que contribuyan a
enriquecer el contenido y las formas de educación sexual. Cada paso requerirá una
respuesta adecuada y los propios pacientes suelen proponer ejercicios sexuales inven-
tados por ellos. Pero no es lo común. Por ello, esta lista es motivadora, y desde luego,
no pueden indicarse todos al mismo tiempo ni a todos los pacientes. Ni siquiera se
aplica la mayoría de ellos sino uno o dos, y pueden ser suficientes para ayudar a
revertir las disfunciones por las que se consulta. Pero es bueno que el terapeuta sexual
conozca y haya practicado el repertorio entero.

Nosotros indicamos el Ejercicio de Kegel en mujeres preorgásmicas, pero
también en vagínicas, y en las que padecen de disfunción excitatoria. Aun las mujeres
portadores de un deseo sexual inhibido pueden beneficiarse indirectamente, como
forma de tomar conciencia y control sobre su musculatura genital, la que suele ser
ignorada en la mayoría de las mujeres.

Desde luego, el Kegel en el varón sirve para la eyaculación precoz, también
en la disfunción eréctil y la ausencia eyaculatoria, para incrementar el tono muscular y
disminuir el umbral de descarga.

Pero cualquier persona, aun no disfuncional, debería practicar los ejercicios
de Kegel, y los terapeutas sexuales deben practicarlo como parte de su entrenamiento.
Sólo así podrán enseñar, educar sexualmente sobre su práctica.

Igual consideración nos merece la clitorización. Técnica de auto-estimulación,
es también una técnica de hetero-estimulación muy eficaz, necesaria en una alto por-
centaje de mujeres, como pre-requisito normal para obtener una buena respuesta sexual.
No nos cansamos de reptir que la mastrbación es siempre autoerótica. Nadie puede
‘masturbar’ a otro/a. La clitorización, por ejemplo, es parte de la heteroestimulación.
Los terapeutas sexuales de homosexuales varones que concurren con su pa-
reja deben conocer la respuesta sexual del coito anal y haber resuelto sus componen-
tes homofóbicos para acceder a un tratamiento natural y tan legítimo como el que se
aplica a una pareja heterosexual.

Las terapias sexuales de grupo utilizan siempre técnicas de educación sexual,
combinadas con el uso de material gráfico, tanto filmado como en diapositivas. En el
Colegio Médico del Galveston, Texas, por ejemplo, las parejas se tienden sobre el piso
y grandes almohadas en un gimnasio, para poder observar alternada o simultáneamen-
te películas que se proyectan en las cuatro paredes, sobre diversos temas sexuales. Al
final de una hora, saturados por este método implosivo, las parejas se reúnen con sus
terapeutas a dialogar más serenamente sobre sus problemas sexuales. Son 4 sesiones
el primer día, 3 el segundo día y una sesión final el tercero.

EJERCICIOS SEXUALES TERAPEUTICOS

Y ¿cuál es el contenido de la educación sexual o reeducación sexual que se
aplica en la terapia sexual? En primer lugar, se enseña a comunicarse, pues puede
decirse que en toda disfunción sexual subyace un trastorno de la comunicación sexual
e interpersonal global.

Kornhauser y Verdeguer se han tomado el trabajo de elaborar un reper-
torio muy amplio de ejercicios terapéuticos, unos 60, que incluye los Ejercicios de
Kegel, las técnicas de relax, dar información sobre anatomía y fisiología sexual, lectu-
ras eróticas, estimulación con vibrador, así como las caricias y masajes eróticos de la
focalización sensorial, la autoestimulación con cambios de ritmo, la escritura de un
diario sexual durante el transcurso del tratamiento y un cuestionario de evaluación del
tratamiento al comienzo y final del mismo. Y estos suman ya diez ejercicios, la mayo-
ría conocidos e indicados comúnmente en las terapias sexuales. Pero hay cincuenta
más. Mencionémoslos.

Autoexamen de todo el cuerpo, con espejo de cuerpo entero, tocándose y diferen-
ciando las diferentes texturas, qué partes se asocian con el placer y qué partes con el
dolor y cómo se tratan esas partes. Es la ‘técnica del espejo’ mencionada.

Autosensibilización general de todo el cuerpo a partir del ‘baño de placer’, a través
del tacto, el olfato, el gusto, la mirada, probar diferentes texturas, temperaturas, olo-
res.

Autoexamen de los genitales, por observación con espejo, exploración táctil y de los
olores de los genitales.

Autoestimulación corporal explorando las distintas fases de la respuesta sexual,
obtener placer y enseñando a los músculos a responder al estímulo.

Observación de fotos de personas desnudas. Sirve para distinguir entre realidad y
fantasía, conocer y aceptar los cuerpos de otros y el propio.

Dibujar los genitales y todo el cuerpo. Revela el nivel de autopercepción del cuerpo
sexual.

Dibujar el mapa corporal con colores señalando los diversos puntos de sensibilidad,
zonas erógenas secundarias y primarias.

Escribir las diferencias y semejanzas entre el propio y el otro sexo, para revisar el
valor de lo cultural en las diferencias sexuales de identidad y rol.

Hacer una lista de nombres populares de las zonas erógenas y de las relaciones
sexuales señalando lo que uno dice habitualmente. Desmitifica y desculpabiliza.

Escribir la historia sexual personal. Experiencia útil para el diagnóstico y el pronós-
tico.

Inventar nombres eróticos a las zonas erógenas. Agregamos que pueden denomi-
narse lúdicamente las partes sexuales. Estimula la fantasía y facilita la diversión.
Escribir un aviso buscando pareja sexual. Describirse de acuerdo a la propia ima-
gen y pedir lo que desea encontrar en el otro.

Hablar y escuchar alternativamente, sobre preferencias, críticas y quejas, sin
interrupciones. Facilita la comunicación y el diálogo.

Hacer cosas que no hacemos nunca y deseamos hacer y negarse a cosas que hace-
mos siempre pero que no deseamos hacer. Romper la rutina.

Pedir tres cosas que desea que el otro cambie y viceversa. Enseña a hacer tratos y a
cumplirlos.

Escribir “tengo miedo de... porque...”

Escribir “yo maltrato a mi cuerpo cuando...” o “yo cuido a mi cuerpo cuando...”.
Mide niveles de autoestima. Explora destructividad.

Realizar una encuesta entre conocidos sobre temas sexuales conflictivos.

Escribir una lista de cosas de las que uno disfruta y subrayar cuál realizó el mes
pasado. Ordenarla de acuerdo a la propia valoración. Permite descubrir y valorizar lo
placentero.

Escribir “creo que el hombre o mujer ideal debe ser...” que permite confrontar la
realidad con la propia elección ya realizada.

Hacer una lista de creencias y realidades sobre temas sexuales, identificando y
desactivando informaciones erróneas y falsas creencias.

Comparar una lista de creencias y realidades de la sexualidad, escrita por un
sexólogo. Desmitifica. Es parte de la mencionada biblioterapia.

Escribir una lista de gestos estimulantes y no estimulantes del otro.

Desvestirse sacándose una prenda por vez. Estimula la fantasía.

Jugar a ser un personaje sexual diferente cada vez. Explora fantasías.

Seducir al otro con movimientos. Estimula el erotismo muscular y las fantasías
exhibicionistas.

Juego de diferentes roles: seductor-seducido, sometedor-sometido, amo-esclavo,
lazarillo-ciego, perseguidor-perseguido, niño-adulto, etc. Se desestructuran los este-
reotipos.

Elegir un personaje sexual. Ejemplos: Romeo, Julieta, Don Juan, Sade, Cleopatra,
etc. Permite revisar modelos, idealizaciones y proyecciones.

Visualizar internamente la mujer u hombre sexual que se es, y el -o la- que se
desearía ser. Introspección.

Conciencia entre realidad y deseo. Se aprende a ajustar las aspiraciones a las posi-
bilidades, para eludir las frustraciones evitables.

Dramatizaciones de las situaciones conflictivas, en presencia del terapeuta y su
asistencia.

Indicar 14 diferentes tipos de besos: Ejemplo: directo, inclinado, presionado, recli-
nado, muy presionado del labio superior, del labio inferior, con abrazo, con lucha de
lengua, superficial, profundo, corto, largo, muy largo. Permite ampliar el propio re-
pertorio y revalorar el papel de los besos en la relación sexual. Igual puede aplicarse a
los abrazos, caricias con las uñas, con los pies.

Ensueño dirigido y teatro mental. El terapeuta evoca recuerdos sexuales durante la
relajación. También se aplican las técnicas de Wolpe de desensibilización recíproca.
Preparar una comida erótica sorpresa para el otro. Divertido. Erotizar la vida.
Prohibición del coito. Aumenta la erotización y disminuye la exigencia. Esta vieja
técnica está incluida en el placereado o focalización sensorial.

Uso de lubricantes, aceites, cremas, pieles. Facilita la estimulación y permite cubrir
todo el cuerpo en pacientes algo lentos o resistentes.

Decorar eróticamente el cuarto. Fantasías y creatividad.

Fin de semana erótico. Salidas originales programadas. Se puede inspirar en el
tantrismo hindú.

Ir a un hotel alojamiento. Cambio de escenario. Estímulo a las fantasías.
Lectura de la descripción del orgasmo en un libro científico.
Mirar películas eróticas. Y escribir tres palabras sobre lo que se ve.
Evocar fantasías eróticas. Da permiso para tenerlas. Es una actividad sexual y puede
ser privada, íntima y personal.

Imaginar paisaje agradable y música para el acto sexual.
“Ayer, o cuando era joven o antes de casarme, tuve una fantasía sexual. Era
así:” Conecta con el deseo perdido.

Imaginarse protagonista de historias sexuales y escribirlas.
Comunicar a la pareja sus fantasías sexuales. Mejora la comunicación.
Coito en diferentes posiciones. Rompe la rutina. Facilita el acto en ciertas disfunciones.
Vocalización amorosa. Emisión de suspiros, jadeos y sonidos eróticos en soledad. Es
desinhibidor.

EDUCACION SEXUAL DEL TERAPEUTA SEXUAL

La educación sexual del terapeuta sexual es un tema pertinente para su aná-
lisis en este trabajo. Giraldo Neira dice que el verdadero objetivo de la terapia
sexual no es el arte de curar a los sexualmente enfermos o resolver disfunciones sexuales,
aunque con frecuencia lo haga, y esta es la meta inicial del consultante, sino aumentar
y mejorar la capacidad de goce de la propia sexualidad. Y en ese sentido la educación
sexual es también terapéutica y la terapia sexual es una re-educación sexual o
una educación especial para el placer.

Por eso, la formación del terapeuta sexual no puede reducirse al aprendizaje
de unas técnicas aparentemente sencillas y eficaces. Amén de un vasto conocimiento
en Sexología, que no alcanza, el terapeuta sexual debe abordar el campo de los valo-
res, todos ellos, para comprender su propio sistema de valores en primer lugar, y la
manera en que el mismo influye sobre su trabajo. Y en segundo lugar, el sistema
valorativo de cada paciente y su pareja.

Por eso decimos que no basta la lectura apresurada de dos o tres manua-
les de terapia sexual, por más títulos académicos que se posean, para dedicarse a la
terapia sexual. La historia, las tradiciones y la religión forman la sexosofía de cada
sociedad, de cada uno, de cada cultura.

La llamada reestructuración de las actitudes sexuales que se indica como
necesaria para todos los terapeutas sexuales como experiencia formativa y repetida,
se basa precisamente en la revisión de las maneras como los terapeutas y pacientes
viven su sexualidad, para concientizarse acerca de ellas, confrontarlas si es necesario,
de tal manera que puedan compartir empáticamente con sus pacientes - sin cometer
iatrogenia -, el análisis y resolución de las necesidades, fantasías, culpas y perplejida-
des sexuales, abatiendo prejuicios, moldes rígidos y discriminaciones.

Cuando desde la terapia del comportamiento Costa y Serrat nos proponen el
repertorio de habilidades sociales que un terapeuta de parejas debe poseer, nos con-
vencemos de que el terapeuta sexual debe ser un educador. Veamos cuáles son esas
habilidades:

1. Saber escuchar y conversar;
2. Saber observar;
3. Saber utilizar un vocabulario operativo;
4. Saber sugerir alternativas y negociar;
5. Saber plantear hipótesis;
6. Saber reforzar; y
7. Saber expresar emociones y sentimientos.

Recalcamos este último punto, porque nos hemos habituado al rostro
parkinsoniano del terapeuta clásico, inexpresivo y seco, tenso en la tarea de ocultar
sus sentimientos y emociones.

La educación sexual personalizada que se aplica en la terapia sexual requiere
una formación, capacitación y entrenamiento más exigente, completo y vivencial que
para la que se aplica en otros grupos humanos. Es cierto que las situaciones de consul-
ta personal, fuera de los grupos y cara a cara, individual, pueden darse con frecuencia
en las experiencias de educación sexual dirigida a grupos, pero no con la profundidad
y constancia que se produce en el contacto de la terapia sexual. Durante todo el pro-
ceso, el terapeuta sexual es exigido al máximo por sus consultantes, tanto en cuanto a
su capacitación teórica como clínica, sobre todo sus cualidades educativas, su equili-
brio emocional y su solidez moral.

El contacto cercano con la intimidad del paciente y su pareja, desde la prime-
ra sesión, en que se conversa de manera muy directa sobre los problemas sexuales,
hábitos, orientaciones, preferencias, así como fantasías y valores sexuales, ponen al
terapeuta sexual a un paso del intrusismo torpe y contraproducente, que sólo un mar-
co terapéutico adecuado e integrado puede prevenir del voyeurismo y la curiosidad,
así como de la actuación sexual anti-ética entre terapeuta y paciente.

LA TERAPIA SEXUAL COMO EDUCACIÓN SEXUAL

INTRODUCCION
Cuando Masters y Johnson concibieron su técnica de terapia rápida a
fines de la década del sesenta para tratar las inadecuaciones sexuales, hicieron expresa
mención a una cualidad que debían poseer los terapeutas: saber enseñar.
Para un psicoterapeuta clásico de la escuela psicoanalítica, esta cualidad era
absolutamente innecesaria. Freud mismo había advertido contra esa tentación de los
terapeutas a transmitir sus conocimientos a sus pacientes. Es más, los psicoterapeutas
debían abstenerse activamente de enseñar. En una palabra, enseñar era un error tera-
péutico denominado manipulación.

En el curso de una terapia sexual se prescriben comportamientos sexuales y
en su propia definición, Kaplan dice que se trata del uso integrado de experien-
cias sexuales sistemáticamente estructuradas junto a la exploración terapéutica de las
resistencias. Masters y Johnson recomiendan eludir cuidadosamente la
profundización psicoterapéutica, sobre todo la transferencia. Cosa fácil en el contexto
breve y limitado de la terapia rápida que ellos propusieron, sobre todo porque tampo-
co aceptaban pacientes con una psicopatología grave. La formación psicoanalítica
pero ecléctica de Kaplan abrió un campo mucho más profundo y práctico, y sobre
todo más barato y extensible a toda la población, de la terapia sexual nueva, primero,
y modificada, después.

No obstante ello, Masters y Johnson consideran que tanto el momento inicial
de la entrevista y el de la historia clínica, así como cualquier otra instancia de la expe-
riencia, son aptos para que el terapeuta o co-terapeuta enseñe clarificando, corrigien-
do los errores, mitos y prejuicios, así como reafirmando conocimientos adecuados y
proveyendo nuevos datos que permitan mejorar la función sexual. Es decir, la terapia
sexual comienza como proceso educativo desde el primer encuentro de la pareja con
el/la o los/las terapeutas.

Este criterio, que diferencia a las terapias sexuales de las psicoterapias clási-
cas, fue adoptado por todas las diferentes escuelas de sexología, reconociendo que el
cambio de conocimientos, actitudes y comportamientos debía ser promovido activa-
mente, referido a un modelo de normalidad que fue diseñado sobre la base de la res-
puesta sexual fisiológicamente estudiada por estos investigadores y completada por
otros.

La simple prescripción de una psicoterapia, un medicamento o una serie in-
terminable y onerosa de estudios -que a veces son necesarios para el consultante-, fue
seguida cronológicamente por la información detallada de datos sobre la respuesta
sexual y la prescripción de ejercicios sexuales generales como el placereado, y para
cada disfunción, como la masturbación, la estimulación manual en posición de dispo-
nibilidad, la adopción de una postura coital, la dilatación vaginal, el “stop-start” o el
“apretón”.

Pero debemos reconocer que el éxito terapéutico espectacular que nos anun-
ciaron los norteamericanos y europeos, no se podía replicar en las experiencias lati-
noamericanas. ¿Qué pasaba? Los latinoamericanos ¿tenemos una sexualidad diferen-
te? ¿Los valores sexuales son más rígidos? ¿No estamos acostumbrados a los ejerci-
cios programados? Es algo de cada una de estas posibilidades.

Las preguntas cruciales para nosotros serían: Las experiencias sexuales mal-
aprendidas y provocadoras de disfunciones sexuales ¿no pueden ser revertidas porque
nos resistimos a aprender? ¿O porque los terapeutas sexuales latinoamericanos somos
malos educadores sexuales para nuestros consultantes? ¿Es que seguimos aferrados a
nuestros conceptos clásicos no directivos? ¿O entendemos mal el concepto de pres-
cripción activa y nos limitamos a indicar ejercicios gimnásticos sin un sustento afecti-
vo y axiológico? También podemos decir que somos sujetos de algo de todo esto.

El terapeuta sexual debe ser un buen educador sexual. Dúctil, creativo, muy
bien formado en técnicas didácticas, pero sobre todo debe poseer una buena forma-
ción humanística y ética. Por eso exigimos para la acreditación de los terapeutas sexuales
el que posea una formación psicoterapéutica y que haya participado activamente de
talleres vivenciales.

Giraldo Neira planteó alguna vez que la terapia sexual era una forma de
educación sexual personalizada, en la que se revisaba no sólo el comportamiento sexual,
sino la sexosofía o filosofía sexual o axiología de cada paciente. Gomensoro ha
planteado la posibilidad de una terapia opcional o axiológica o antiterapia en 1986.

Hoy la denomina terapia alternativa. Pero todos estos planteos críticos reconocen una
dimensión que suele ser soslayada por las terapias sexuales medicalizadas, sobre todo.

Pero también las terapias sexuales basadas sólo en lo corporal, consistentes
en ejercicios gimnásticos exclusivamente, como la relajación, el ejercicio de Kegel y
otras técnicas valiosas de corpoterapia, apuntan a un aspecto parcial del problema.
Debemos reconocer que cuando hacemos hincapié en un solo aspecto, y ese es el
dominante en la causa de la disfunción sexual, podemos obtener resultados excelen-
tes. Por eso, como dice Pasini ( “cualquier terapia, desde el vibrador hasta el psi-
coanálisis, puede encontrar su aplicación en la Sexología, con tal de que esté inserta
en una estrategia de intervención adecuada”. Este autor rechaza la estrechez del enfo-
que conductual ‘basado más en la gimnasia que en el erotismo’. Y proclama que las
modernas terapias sexuales tienden más bien a mejorar la intimidad sexual, mediante
el mejoramiento de la intimidad afectiva. Y ello es posible gracias a una mejor interacción
entre la imaginación, el cuerpo y la palabra.

martes, 29 de septiembre de 2009

LAS NUEVAS TECNOLOGIAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A los sexólogos psicoterapeutas nos ha costado mucho aceptar que el desa-
rrollo de las técnicas de diagnóstico no invasivas como la ecografía doppler de los
vasos peneanos, la cronaxia o el estudios de la tumescencia peneana nocturna (TPN)
y por rigiscan, tuvieran un resultado tan categórico como se anunció desde un princi-
pio desde el campo de la andrología. Pero hubo que rendirse ante la evidencia. A
medida que avanza la edad del paciente, las causas orgánicas no diagnosticadas con
las técnicas tradicionales, van en aumento y superan el 50 % después de los 60 años.

Repetimos que desde las clínicas que se dedicaban a colocar prótesis o a la
revascularización peneana, había un sobre-diagnóstico abusivo para aumentar su clien-
tela, en un evidente abuso de buena fe y franca transgresión ética. De allí la confusión
desde la sexología, muchos de los cuales, mal informados y hasta en franca negación
e ignorancia de los progresos científicos del área, se mantenían tozudamente en la
tesitura de que la mayoría de los casos de impotencia eran de causa psicogénica.

Y luego vino la papaverina. Ronald Virag en 1982, descubrió accidental-
mente que la inyección de esta sustancia vasodilatadora muy conocida, en la arteria
hipogástrica y pudenda, provocaba la erección peneana en su paciente anestesiado. Y
en 1983 lo demostró –al mejor estilo Carrión- ante un auditorio estupefacto, inyectán-
dose la sustancia en sus propios cuerpos cavernosos, que provocó una erección ins-
tantánea y prolongada.

El desarrollo de otras sustancias vasoactivas inyectables, como la fentolamina
y la prostaglandina E 1, tenían idéntica acción que la papaverina, por tanto, eficaces en
la disfunción eréctil de cualquier etiología, y para colmo, con mejores resultados en
las impotencias de causa psicogénica. Esto volvió a convertirse en motivo de contro-
versia entre andrólogos y sexólogos. Aquellos obtenían resultados inmediatos, y fue-
ron descubriendo que el temido dolor al pinchazo no era un problema mayor, sino la
presencia del líquido en el cuerpo cavernoso, que provoca dolor real. Que la fibrosis
del estroma de los sinusoides cavernosos, unidades funcionales de la erección, aumen-
taba con cada inyección, y que el priapismo era una complicación bastante frecuente y
oscilante entre el 7 y 12 % de los usuarios de la técnica. Las inyecciones intracavernosas
sustituyeron a todas las demás terapias y predominaron ampliamente sobre las demás
técnicas terapéuticas de la impotencia en los años 90.

Los sexólogos acusamos a los andrólogos de “erectólogos”, capaces de pro-
vocar erecciones sin considerar los aspectos sociales de la pareja y los aspectos psico-
lógicos del paciente. Se comprobaron divorcios y separaciones por causa de varones
que llegaban a casa con una erección inducida y con tiempo limitado para realizar el
coito (20, 30, 60 minutos), de acuerdo al periodo de acción posible del fármaco. Las
mujeres se podían sentir encantadas o enfurecidas por igual, pero sorprendidas siem-
pre si no estaban al tanto del procedimiento. La mayoría de las clínicas andrológicas
no atienden más que a varones solos, sin sus parejas.

Pero el trabajo multidisciplinario demostró que cuando las inyecciones
intracavernosas se indicaban con el consentimiento y la cooperación de la pareja, se
observaba una mejoría evidente de la relación de pareja –se salvaba un matrimonio,
por ejemplo-, y la elevación de la autoestima del paciente lo ayudaba a encarar su
temor al desempeño y superarlo, con la consiguiente posibilidad de disminución pro-
gresiva de la concentración de los fármacos inyectados, hasta su total supresión.
Pero esto no era posible sin la multidisciplina.

Es verdad que la adicción a estas sustancias vasoactivas en quienes logran
una buena erección, y desean una rigidez mayor, es un riesgo. Pero todo tratamiento
tiene sus indicaciones, contraindicaciones y riesgo de adicción, que deben asumirse.
Además, se ha logrado que el alprostadil (MUSE), una prostaglandina que ya se
utilizaba para la inyección intracavernosa, se pudiera administrar por vía uretral, a
través de la mucosa, con lo que se eliminó el pinchazo. Y por último, apareció el
citrato de Sildenafil (Viagra) y otras sustancias como el mesilato de fentolamina,
que han conmocionado al mundo pues se trata de sustancias que favorecen la erección
pero ingeridas por vía oral, sin riesgos de priapismo.

En las luchas entre andrólogos y sexólogos se ha puesto de manifiesto tanto
las capacidades como las propias y mutuas insuficiencias parciales en su formación
terapéutica. Lo que saben y hacen los andrólogos no es suficiente para un tratamiento
integral de los pacientes con disfunciones sexuales. Les faltan conocimientos y técni-
cas que den un engarce más humano, afectivo y comprensivo de las vivencias
psicosociales de los pacientes. Pero también lo que saben y hacen los sexólogos clíni-
cos no es suficiente para el tratamiento integral de los portadores de disfunción eréctil.
Debemos incorporar los conocimientos y técnicas de las neurociencias, la farmacología
y la cirugía actual. ¿Cómo? Mediante la interdisciplina.

Es muy dispar la formación de andrólogos y sexólogos, desde sus mismas
bases teóricas y clínicas. Unos, médicos de alta tecnología. Otros, médicos o psicólo-
gos especializados en el área de la conducta, con otras altas tecnologías que llevan –
ambas formaciones- años de capacitación rigurosa.

Debemos aliarnos para bien de nuestros pacientes. En el Uruguay, la Socie-
dad Uruguaya de Sexología y la Sociedad Uruguaya de Impotencia que integra a
sexólogos y andrólogos respectivamente, publicamos una declaración conjunta sobre
el carácter experimental de las intervenciones de neurotomía quirúrgica para tratar la
eyaculación precoz, así como las operaciones para el alargamiento del pene, luego de
una reunión científica conjunta, en el correr del año 1997.

También en setiembre de 1997, el IV Congreso Latinoamericano para el es-
tudio de la Impotencia reunido en las termas de Quinamávida, Chile, invitó a varios
sexólogos para que participáramos de las deliberaciones y efectuáramos aportes, que
fueron muy valorados. Los andrólogos siempre han participado escasamente de los
Congresos de Sexología y generalmente no se afilian a las Sociedades de Sexología,
pues prefieren hacerlo a la de Impotencia, más específica. El problema es que los
andrólogos desconocen los trastornos sexuales de la mujer, así como su terapéutica,
por lo que están limitadan sus posibilidades de ser acreditados como sexólogos clíni-
cos, aunque saben mucho sobre varones.

Sobre el citrato de sildenafil (Viagra) y el mesilato de fentolamina (Vasomax),
debemos agregar algo más. Los sexólogos clínicos podremos utilizarlas para el trata-
miento de la disfunción eréctil en la medida en que nuestra condición de médicos nos
permita recetarlas. También podremos, sin embargo, hacer algo más con las sustan-
cias vasoactivas inductoras y estos fármacos orales facilitadores de la erección. Po-
dremos utilizar técnicas de juegos de fantasía, desarrollo del deseo sexual, placereado
motivador, que facilite la acción de estos fármacos, desencadenando la secuencia quí-
mica necesaria – liberación del óxido nítrico -, amén de la consideración global del
caso: biopsicosocial. Pero además, podremos utilizarlo en el tratamiento de parafilias,
en los casos de reasignación de sexo en el postoperatorio de intersexuales y
transexuales. No bastan los videos pornográficos que se proyectan en casa o en las
clínicas andrológicas.

Nos necesitamos los andrólogos y los sexólogos. Abandonemos la idea de
acusarnos mutuamente de intrusos o incompetentes. Reconozcamos que somos po-
seedores de partes complementarias de un saber y un hacer científico que no admite
supremacías ni liderazgos.

No es ético que los andrólogos sean consultantes que solo indiquen análisis o receten
drogas en una clínica sexológica. Ni es ético que los sexólogos clínicos sean emplea-
dos auxiliares en las clínicas andrológicas.

Lo ético es que reconozcamos mutuamente nuestros límites y nuestras capa-
cidades, y que trabajemos en alianza, en equipo.

Tal vez en muchos países aun sea imposible o difícil esta interdisciplina. Pero
la invitación está hecha. Al fin y al cabo, si la lucha es la oscuridad y la alianza es la
aurora, tendrá plena validez lo que dijera Jalil Gibrán: “No se puede llegar al alba por
el sendero de la noche”.

ANDROLOGOS Y SEXOLOGOS ¿LUCHA O ALIANZA? II

Fue tanto el uso excesivo de la testosterona, que perdió prestigio como ins-
trumento terapéutico, a pesar de que conocemos el efecto espectacular que sobre los
hipogonadismos reales produce. Pero para la disfunción eréctil, fue desde la sexología
clínica que empezamos a exigir a los andrólogos que cada vez que indicaran testosterona,
por lo menos efectuaran un testeo obligatorio de antígenos o fosfatasas sanguíneas
que descartaran el cáncer de próstata “in situ”, y que efectuaran siempre el tacto
rectal, por ejemplo.

El tratamiento protético para las disfunciones eréctiles orgánicas ha tenido
un gran desarrollo a lo largo de la segunda mitad del siglo, así como la angioplastia de
revascularización por by pass de las arterias pudendas y sus ramas, en caso de obs-
trucción. Estas últimas tuvieron su auge, aunque los efectos beneficiosos eran de cor-
ta duración en el caso de enfermedades sistémicas como las arteriopatías diabéticas y
arterioscleróticas, pues las oclusiones se replicaban. También tuvieron un auge tran-
sitorio las resecciones venosas para el tratamiento de las fugas venosas o robo pelviano,
que el sistema venoso insuficiente provocaría. Sin embargo, se prodigaron y se mon-
taron clínicas andrológicas para este tipo de tratamiento, cuyos efectos positivos fue-
ron descalificados en sucesivos congresos de los propios andrólogos. No ocurrió así
con las prótesis peneanas, que gozan de buena salud.

Las prótesis comenzaron por ser vástagos rígidos y de material poco malea-
ble y baja durabilidad, hasta los de alta tecnología actual, con prótesis inflables
electrónicamente o con depósitos de gel en regiones abdominales o en un tercer testí-
culo manipulable, y metales con memoria incluidos en los vástagos de polietileno de
grosor y longitud standard, que aseguran una rigidez permanente o a voluntad, hasta
el fin de la vida del paciente. Es un tratamiento irreversible, pues sabemos que las
prótesis destruyen para siempre los cuerpos cavernosos en que son implantados. Por
tanto, no están indicados en la disfunción eréctil psicogénica. Pero en clínicas
andrológicas, para espanto de los sexólogos, se prodigaron las prótesis y todavía se
sigue haciendo, aun en personas de mediana edad y bastante jóvenes con cuadros nada
irreversibles, para los que estuvieron primitivamente destinados como terapeútica de
último recurso. Se han visto abusos de diagnósticos e indicaciones indebidas de próte-
sis, en el “furor curandis” que suele invadir a los andrólogos, contagiados por las
urgencias de sus pacientes.

Desde la sexología nunca hubo una oposición a las prótesis en las impotencias
orgánicas irreversibles, casos en los que siempre las indicamos. Pero no aceptamos
que se los colocaran a pacientes jóvenes de 30 a 40 años, sin lesiones orgánicas y hasta
sin disfunción eréctil, como nos lo comunicara con humor un distinguido cirujano
plástico que accedió a colocar –en 11 minutos- una prótesis “como la que le colocó a
su padre de 65” a un joven de 33 años, en un fin de semana en que simuló efectuar un
viaje al exterior, para que su mujer no se diera cuenta.

Sin duda, hay clínicas andrológicas instaladas con criterio comercial, por el
montaje de sus laboratorios para estudios a veces innecesarios y mobiliario lujoso,
presencia en medios de difusión masiva a cargo de empresas publicitarias, en su afán
de impresionar a su clientela con la parafernalia tecnológica y la infalibilidad presunta.
La profusión de estudios o “check ups” tipo Mayo Clinic, siempre ha dado buenos
dividendos, pero solo en las golondrinas profesionales del área. Muchos son los
andrólogos y también sexólogos aficionados que abrevan en el campo, lo expolian, lo
desacreditan y se retiran a otro campo médico, que seguramente también expoliarán.

ANDROLOGOS Y SEXOLOGOS ¿LUCHA O ALIANZA?

Entendida la Andrología como una especialidad médica que no tiene reco-
nocimiento como tal en todos los países, pero que comprende la actividad de urólogos,
endocrinólogos y cirujanos plásticos que atienden a los problemas sexuales del varón;
y la Sexología Clínica como una disciplina médica y psicológica que atiende las
disfunciones sexuales de varones y mujeres, se puede plantear la situación de un di-
vorcio casi total entre ambas disciplinas, desde sus inicios.

Tanto el abordaje clínico como terapéutico de ambos suele ser diferente. Los
primeros hacen énfasis en lo biológico del individuo, y los sexólogos clínicos en lo
psicosocial de la pareja. Los andrólogos utilizan fármacos y cirugía, mientras los
sexólogos clínicos aplican técnicas programadas de modificación de la conducta sexual.
La andrología es médica en el sentido clásico y la sexología es interdisciplinaria
entre la medicina y la psicología.

Esto llevó a que los andrólogos organizaran sociedades científicas y eventos
donde afinan conocimientos biomédicos sobre la impotencia masculina, sobre todo. Y
siguen llamando así a la disfunción eréctil. Mientras los sexólogos clínicos integran
equipos que actúan como auxiliares psicoterapéuticos con roles definidos.
Ambos grupos profesionales manejan con destreza y conocimiento de causa
sus propios métodos. Pero ignoran sistemáticamente, y con cierto desprecio, las
metodologías del otro grupo. “La terapia sexual no sirve para nada” dicen unos. “Los
andrólogos son apenas erectólogos”, dicen los otros.

Sin embargo, esta lucha está terminando, para bien. En ciertos países, pocos,
la cooperación de ambos grupos permite que se inviten mutuamente a sus actividades
científicas y, sobre todo, integren equipos terapéuticos para el trabajo con pacientes
privados e institucionales. Se ha comprendido por un grupo de ambos sectores, aun-
que nos falta camino por recorrer todavía, que ninguno de los dos posee todos los
recursos disponibles, y juntos sí se posee lo que el paciente precisa para cada caso.
Por ejemplo, gracias a esta cooperación el caso clínico no es el varón aislado, sino
tratado en el marco de su pareja. No se desprecia la inyección intracavernosa de sus-
tancias vasoactivas sino que se la incorpora al tratamiento en una situación humana,
más integrada, lo que favorece la curación luego que la erección inducida elevó la
autoestima y restauró la confianza en sí mismo y de la pareja.

Se analizan situaciones clínicas diversas en que la alianza de andrólogos y
sexólogos es mucho más eficaz que la tarea sin o contra la tarea unilateral de cual-
quiera de ellos. Los sexólogos deberíamos abrirnos a los conocimientos que aportan
los andrólogos, aunque nos rechine su posible visión reduccionista de los problemas
sexuales. Al fin y al cabo, el psicoanálisis tuvo la misma equivocada posición respecto
de la sexología. No hagamos lo mismo con los andrólogos. Abrámosles las puertas y
golpeemos a las de ellos. Aliémonos, que la ciencia es solo una.

El desarrollo de las neurociencias de los últimos diez años ha revolucionado
el campo del comportamiento humano y sus disciplinas, como la Psiquiatría, la
Neurología, la Psicología, y desde luego, la Sexología. En cada campo son revolucio-
nes diferentes.

El descubrimiento de centenares de neurotransmisores y mediadores, libe-
rados al nivel cerebral y en cada una de las células del organismo, ha permitido cono-
cer un poco más -nunca del todo ni definitivamente- el mecanismo íntimo de produc-
ción de funciones sexuales tales como el deseo sexual y la erección peneana, por
ejemplo.

Cuando se demostró la acción de los péptidos vasoactivos intestinales, sólo
estábamos en los albores de otro descubrimiento más contundente, el de la acción del
óxido nítrico liberado en neuronas, músculo liso y endotelio de los cuerpos caverno-
sos. De allí al descubrimiento del Citrato de Sildenafil (Viagra) solo medió la circuns-
tancia sexual o casual, que la lanzó como la vedette química para el tratamiento sin
pinchazos, sin riesgos de priapismo como el caso de la papaverina, fentolamina y
prostaglandina intracavernosas, y sin riesgos de hipertensión, como en el caso de la
yohimbina.

Se planteó que los andrólogos tal vez se queden sin asunto, después de ago-
tar por cansancio sus extremidades superiores por la expedición de recetas, como
pasó al principio de la salida a la venta del Viagra en EEUU. Y también se quedarían
sin asunto muchos sexólogos de ocasión.

Estas luchas tienen antecedentes y precedentes en la de médicos y psiquia-
tras, psiquiatras y psicólogos, ginecólogos y obstetras, internistas y geriatras, urólogos
y endocrinólogos, reumatólogos y traumatólogos, por contar solo el campo de la
medicina. Pero también luchan entre sí por campos comunes los sociólogos y
antropólogos, asistentes sociales y trabajadores sociales, y otros muchos campos de la
empresa, la informática y las comunicaciones.

Analizaremos brevemente la lucha de los andrólogos y sexólogos. Esta es
una versión personal desde la sexología y por tanto, parte de la verdad. Pero todo
tiene un principio.

El tratamiento científico de la impotencia comenzó con la psicoterapia que
proclamaba que el 90 % de estos cuadros eran psicogénicos y solo el 10 % -sin cura
posible- de causa orgánica. Con el tiempo, los psicoterapeutas se transformaron en
sexólogos clínicos, no sin una ardua lucha y en dos frentes: Primero, al interior de sus
respectivas escuelas psicológicas. En el psicoanálisis la lucha fue muy intensa y sus
maestros ortodoxos pegaron el grito en el cielo por el “reduccionismo” de los sexólogos.
Hasta que Andrè Béjin proclamó el ocaso del psicoanálisis y la aurora de los
sexólogos. Mientras, los desertores del psicoanálisis para afiliarse a la Sexología,
eran borrados –no hubo expulsiones- de la membresía de sus Asociaciones nacionales.

Sin dudas, los terapeutas sexuales aplican técnicas comportamentales y
cognitivo-conductuales, adaptadas de la terapia rápida y pragmática de Masters y
Johnson, lo que implica ser “buenos docentes” en la prescripción de conductas sexua-
les: “manipuladores” según el psicoanálisis. Pero disfunciones como la eyaculación
precoz o la ausencia de control eyaculatorio y el vaginismo, podían revertirse con
técnicas directivas y no con las psicoterapias dinámicas clásicas. Aun la terapia
comportamental que fue la que sufrió menos los embates de la sexología clínica, se
“aggiornó” para abordar las disfunciones sexuales y sus seguidores se apoderaron del
campo. Al descubrir y desarrollar técnicas eficaces, breves y de base científica, ya no
se podía seguir indicando y aplicando -so pena de incompetencia profesional- medi-
das terapéuticas dilatorias. En ese primer frente, la sexología clínica obtuvo un
triunfo resonante.

Pero el segundo frente de lucha de los psicoterapeutas sexuales fue externo,
con los médicos andrólogos, tal como los concebimos para este trabajo, a los que
suman los dermatólogos, viejos encargados de la temática de la sífilis y de las Enfer-
medades Sexualmente Transmisibles y que asumieron también el reciente problema de
la Infección por VIH Sida.

Los urólogos trataban la “impotencia sexual” con testosterona en casi el 100
% de los casos. El “elixir de la sexualidad” como se denominó a la hormona masculi-
na, servía como panacea. Hace apenas una década que se demostró su acción favora-
ble sobre el deseo sexual y una acción indirecta sobre la erección peneana. El mecanis-
mo de acción de la testosterona sobre las erecciones nocturnas nunca fue aclarado,
aunque estudios recientes demostraron que esas erecciones no tienen que ver con el
carácter erótico de los sueños en este periodo REM o MOR.

PERSPECTIVAS DE LA TERAPIA SEXUAL

Se estima que la educación sexual y la información sexual masiva podrán
revertir muchos cuadros que en el momento actual son causados por la ignorancia.
Pero la terapia sexual ha ido incorporando formulaciones teóricas y técnicas de dife-
rentes fuentes, con lo que se ha enriquecido enormemente. La tecnología ha creado
numerosos instrumentos novedosos y muy útiles para el diagnóstico adecuado de
trastornos antes no abordables con los recursos tradicionales. Pero la aceptación que
ha ganado en universidades y asociaciones profesionales y doctrinarias diversas, no la
libera de saludables y autocríticos planteamientos.

Gomensoro ha planteado el cuestionamiento crítico de la terapia sexual
o sexoterapia, luego de haber sido los introductores de las técnicas de Masters y
Johnson en el Uruguay desde 1975 aproximadamente. Ante las dificultades de aplica-
ción de la técnica, y coincidiendo con el mexicano Alvarez – Gayou y los colom-
bianos Pérez y Consuelo de Santamaría en que el modelo clásico era inadecuado
para nuestros países subdesarrollados, y aún para las clases menos pudientes de la
población, fueron desarrollando un nuevo formato que ellos denominan “terapia op-
cional”, “antiterapia” y aún “contra-terapia”, oponiéndose al “prurito patologista” de
categorías enajenantes como el biologismo médico, el medicinalismo profesionalista,
que inspiraran a la psiquiatría y finalmente a la terapia sexual.

La propuesta de Gomensoro de una “terapia opcional o axiológica o
ideoterapia” se basa en que las personas con problemas psicológicos, sexuales o de
pareja no son enfermas que requieren tratamiento, sino reorientación para protagoni-
zar el compromiso de buscar, encontrar e implementar soluciones acordes a su propia
concepción del ser humano, es decir centrada en su persona. Para ello debe cuestionar
críticamente su sistema psicológico, que determina su situación conflictiva, asumien-
do nuevas opciones axiológicas, transformando creativamente su persona. La polémi-
ca está abierta, pero la Sexología por ahora se afilia a las líneas de la terapia sexual de
Kaplan, a nivel mundial.

“La terapia sexual, por otra parte, - dice Giraldo Neira - no es el arte de
curar a los sexualmente enfermos, ni modificar a los sexualmente desviados...”. “Su
verdadero objetivo no es resolver una disfunción sexual, aunque con frecuencia se
haga, y esta es la meta inicial del consultante, sino acrecentar y mejorar la capacidad
de goce de la propia sexualidad y en este sentido la educación sexual es también
terapéutica y la terapia es una reeducación sexual o una educación especial”.

DISPOSITIVOS DE VACÍO

En los sex shops se ofrece una variada gama de aparatos que provocan el
vacío sobre el pene, con el objeto de facilitar el flujo arterial hacia los cuerpos caver-
nosos y provocar erecciones. En personas jóvenes puede lograrse mejorías pero son
desaconsejables en personas mayores de 50 años, que son quienes las utilizan con
mayor frecuencia por autoindicación, pues pueden provocar sufusiones hemorrágicas.

Otras técnicas y procedimientos utilizadas en el tratamiento de las disfunciones
sexuales, como la acupuntura, la homeopatía, la celuloterapia, la mecanoterapia, el
yoga, la dieta y el naturismo, pero no han comunicado resultados comparables.

PROTESIS PENEANAS

La implantación de prótesis peneanas que ocupan los cuerpos cavernosos
mediante una sencilla intervención, y que son de tipo rígido y de tipo neumático
(inflables), se deben indicar siempre que haya un proceso de disfunción eréctil irrever-
sible. Debe saberse que la presencia del implante intracavernoso produce lesiones
definitivas de los vasos del cuerpo cavernoso, por lo que no debe seguirse aplicando el
criterio del implante transitorio en disfunciones “psíquicas” por el efecto favorable
que le permitiría recuperar la confianza. Cuando la prótesis se extrae, la disfunción
orgánica subsiguiente es iatrogénica. Las causas orgánicas irreversibles que más lle-
van a la colocación de prótesis, son: 35 % obstrucciones vasculares; 27 % diabetes
con arteriopatía y neuropatía; 17 % cirugía pélvica; 15 % lesiones medulares, genitales
o pélvicas, y solo el 6 % en casos de disfunción eréctil psicogénica grave. La técnica
quirúrgica tiene cinco etapas: 1. Incindir la piel, disecar los tejidos subyacentes e incindir
la túnica albugínea; 2: Dilatar los cuerpos cavernosos: 3. Medir la longitud de los
mismos con un Medidor graduado; 4. Insertar la prótesis y 5. Cerrar las incisiones. El
periodo de abstinencia posterior a la cirugía varía de acuerdo a la técnica, entre 8 y 15
días.

Técnicas depuradas que permiten la colocación de los vástagos intracavernosos en
menos de 15 minutos, con materiales de diseño anatómico de forma cónica con guías
centrales de acero inoxidable y de alta durabilidad, que se adaptan al tamaño del pene
y a su vez presentan modelos variados con depósitos de líquidos que forman un tercer
testículo y pueden ser manipulados manual o electrónicamente, hacen que el campo
tenga un sector de la población añosa que se beneficia de manera eficaz con el implan-
te. Puede ser sustituido en caso de complicación, pero una vez colocado, lo acompaña
al paciente de por vida. Con lo cual cumple el sueño de la potencia eterna. Es más. El
poseedor de una prótesis puede ser violado por una mujer si es sometido, ya que la
rigidez para la penetración es constante e involuntaria. Esto crea una posible nueva
figura jurídica en el campo de los delitos sexuales.

Las prótesis que sustituyen totalmente el pene sólo se usan en casos de reconstrucción
quirúrgica del sexo.

lunes, 28 de septiembre de 2009

MICROCIRUGIA VASCULAR

La revascularización de los cuerpos cavernosos del pene es una operación
quirúrgica que debe realizarse cuando se está en posesión de pruebas objetivas de
existencia de obstrucción arterial, y no ante diagnósticos dudosos o cuando la patolo-
gía es de todo el sistema vascular, como en la diabetes, lo que asegura una recidiva en
pocos meses. Con las nuevas técnicas diagnósticas se han podido afinar las técnicas
quirúrgicas para el tratamiento de la disfunción eréctil orgánica irreversible. La
revascularización por by-pass entre la arteria epigástrica y la arteria cavernosa más
allá de la obstrucción, suele ser muy exitosa. Ha tenido su auge, pero se indica cada
vez menos.

La extirpación del plexo venoso de Santorini, para revertir la insuficiencia
del sistema venoso para mantener la erección peneana que provoca el reflujo, se plan-
teó como solución al “robo pelviano”, y también tuvo su auge, pero tampoco se
indica en la actualidad, pues dieron paso a la sustancias vasoactivas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y PROTETICOS

Los trastornos de la erección de causa orgánica son las que plantean el uso
de estos procedimientos. Pero deben evaluarse muy detenidamente las condiciones
del paciente para indicarlas. Los problemas urológicos y ginecológicos que producen
dispareunia y que requieren sanción quirúrgica o farmacológica no vamos a abordar-
los.

LA TERAPIA GÉNICA

Nuevas investigaciones en Biología molecular, seguramente podrán ser in-
corporadas al tratamiento de la disfunción eréctil. En fase experimental se encuentra
la Terapia génica. Melman dice que el pene está bien adaptado para la terapia génica,
pues es accesible, externo, con bajo flujo sanguíneo y se actuaría sobre el músculo liso
sincicial de la estructura sinusoidal. Utilizando los transportadores de genes, como los
retrovirus, adenovirus, naked ADN o liposomas, tal como se hace con las células
cancerosas, se pueden reemplazar genes que faltan, como en el envejecimiento. Ya
aplicado en ratas con buen resultado, se sabe que con una aplicación cada 3 meses
puede ser suficiente, lo que superaría en ventajas a las píldoras e inyecciones
intracavernosas de sustancias vasoactivas. Rejuvenecer el pene es la meta.

FARMACOS ORALES PARA LA DISFUNCION ERECTIL

Mesilato de Fentolamina (Vasomax)
Agonistas adrenérgicos Clorhidrato de Yohimbina (Raiseng Oro)
Clorhidrato de Delacuamina
L-Dopa
Agonistas dopaminérgicos Apomorfina (Provim) 4 – 8 mg
Novapomorfina (MDO-NPA)
Agonistas serotoninérgicos Trazodona
156 Andrés Flores Colombino
Fluoxetina
Agonistas opioides Naltroxeno 25 – 50 mg
Naloxon
Inhibidor de la Fosfodiesterasa Citrato de Sildenafil (Viagra) 25-50-100 mg
Estimulante de la adenilciclasa Alprostadil (MUSE)
Nootrópico Piracetam (Nootropil)

La fentolamina oral (Vasomax), posee acción alfabloqueante no selectiva,
por el momento solo se obtiene un 40 % de resultados positivos, pero parece ser
la próxima píldora para al impotencia a ser aprobada por la FDA. La Yohimbina
tiene una acción variable, y los estudios oscilan entre quienes le otorgan funciones de
aumento de libido, del volumen de eyaculado, de vasocongestión y erección, hasta las
los que le niegan toda acción. Existe riesgo de hipertensión arterial. La apomorfina
(Zonagen), conocida por su acción aversiva alcohólica y emetizante, ya está en uso
como inductor de la erección en Colombia y México. Actúa como un agonista recep-
tor de dopamina sobre todo a nivel del hipotálamo con influencia sobre la erección
peneana. La trazodona, cuya acción antidepresiva es conocida, demostró erecciones
clitoridianas accidentales en al mujer y no solo pueden actuar sobre la erección, sino
que pueden provocar priapismo. Todos los antiparkinsonianos mejoran la función
sexual. Los precursores del óxido nítrico han pretendido comercializarse por correo,
pero se trata de una estafa. No se ha demostrado acción sobre la erección.

Este campo ha crecido enormemente, y el futuro aportará seguramente no-
vedades importantes en el campo de la farmacoterapía de las disfunciones sexuales.
Así había once fármacos en estudio por la FDA en diferentes niveles de aprobación, en
febrero del 2000 según Hernández Serrano. Ellos son: Uprima/tap, tableta
sublingual; Regitina, píldora de Novartis en uso en Brasil, Colombia, Venezuela; IC
351, píldora de ICOS y Lilly; UK 357.903, píldora de Pfizer; BAY 38-9456, píldora
de Bayer; PD 5 Inhibitor, píldora de Bristol Myers; Topiglan, gel tópico; Alprox
TD, crema tópica de Nex Med; Apomorphine, spray nasal de Nastech, y PNU 83757,
inyección intracavernosa de Pharmacia Upjohn.

SUSTANCIAS VASOACTIVAS ORALES. EL SILDENAFIL Y OTRAS PILDORAS

El citrato de Sildenafil (Viagra) aprobado por la FDA en abril de 1998, ha
revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil, siendo su impacto – según Rosen-
comparable al de los anticonceptivos orales sobre la reproducción humana. Se trata de
una sustancia inhibidora específica de la fosfodiesterasa E5, que a su vez inhibe la
acción vasodilatadora del GMPc en los cuerpos cavernosos, derivado del óxido nitroso.
El sildenafil inhibe al inhibidor de la erección, por lo que el efecto final es la continua-
ción de la erección e incluso su incremento en un porcentaje promedio del 80 %.
Después de la revolución de las drogas intracavernosas inyectables, el sildenafil es,
según su descubridor Gorm Wagner, el verdadero gran salto en la terapia de la
disfunción eréctil. La píldora azul del Laboratorio Pfizer se transformó junto a otros
dos productos, en el más vendido en todo el mundo en pocos meses.

Al fin una píldora cumplía el sueño de siglos de la humanidad en la resolución
del problema de la disfunción eréctil. Con pocos efectos secundarios: cefaleas en un
15 %, rubor facial, 11 %, congestión nasal, 4%, confusión visual del azul con el verde
o visión borrosa, 2.7 %, diarrea, 2.6 % y mareos, 2.3 %. No posee contraindica-
ciones absolutas, pero no se debe ingerir concomitantemente con fármacos que con-
tengan nitratos orgánicos, como los que se utilizan como vasodilatadores coronarias.
Los accidentes de hipotensión y colapso que se registraron al principio de su uso
indiscriminado, se debieron a que el paciente podía sentir dolor precordial durante el
coito y había tomado Viagra, y cuando se administraban nitritos o nitratos para las
coronarias, se produjeron accidentes que se atribuyeron al sildenafil. Y no era así, sino
a la combinación de sildenafil y nitritos, evitado lo cual, no ocurren problemas. Hoy
los médicos de emergencia preguntan si se tomó Viagra antes de indicar nitritos. Esta
contraindicación es de importancia, porque el paciente debe conocer los riesgos como
con cualquier producto. Otra contraindicación es a pacientes que tienen indicación de
abstinencia sexual y actividad física por razones médicas. También debe usarse con
precaución en pacientes con malformaciones peneanas y en quienes padecen de afec-
ciones que predispongan al priapismo.

La dosis es de 50 mg de comienzo y de acuerdo al resultado se puede aumen-
tar a 100 o disminuir a 25 mg. No se recomienda tomar más de una dosis por día. El
efecto seguro comienza 60 minutos después de la ingestión y la posibilidad de erec-
ción –SIEMPRE QUE HAYA DESEO SEXUAL- dura entre tres y cinco horas. Sin
deseo sexual, que libera oxido nitroso en los cuerpos cavernosos, el sildenafil no ac-
túa. Porque el sildenafil no provoca erección sino que la condiciona e induce.

El Laboratorio Pfizer comunicó un 85 % de resultados exitosos en pa-
cientes no portadores de afecciones orgánicas. En ellas como la diabetes, el resultado
positivo es del 57 %, en hipertensos tratados el 70 %,en lesionados medulares el 80
%, en prostatectomizados por vía transuretral, el 61 %, y en la prostatectomía radical,
el 43 %.

Veamos brevemente una lista de los fármacos orales que demostraron ser
eficaces en la disfunción eréctil, de acuerdo a su mecanismo de acción.