TERAPEUTICA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES INDUCIDOS POR SUS- TANCIAS

Sapetti plantea una serie de conductas terapéuticas posibles, y nosotros
proponemos alternativas:

1. Esperar por la remisión espontánea. Aunque ya vimos que algu-
nos trastornos del deseo y la erección pueden revertir con el correr de pocas semanas,
los trastornos de la eyaculación suelen persistir durante meses, y las consecuencias de
esperar suelen ser negativas. Se deberá evaluar la estabilidad de la pareja, los antece-
dentes del individuo disfuncional, el monto de ansiedad coital y la estricta necesidad
de continuar con la medicación indicada.

2.Supresión de la sustancia. Pareciera la solución más sencilla, pero no
siempre es posible. Si se trata del caso de una dependencia con abuso de drogas,
sabemos que la supresión puede llevar a un síndrome de abstinencia y debe hacerse
bajo estricto control, a veces con internación. Las dosis de ciertas benzodiacepinas,
como el alprazolan o el lorazepan, o hipnóticos como los barbitúricos, así como los
antiepilépticos que se utilizan como reguladores del humor, deben disminuirse siem-
pre de manera lenta y progresiva. Otras veces, no es posible suprimir un neuroléptico
de eficacia probada y única para controlar el cuadro clínico. En el caso de los
antidepresivos ISSR, a veces puede obtenerse buen resultado con dosis mínimas que
pueden no afectar la sexualidad.

3.Dosis discontinuas (“drug holidays”): Con la sertralina, la paroxetina, la
venlafaxina, de corta vida media, es posible suspender las dosis después del jueves a
mediodía y retomar desde el mediodía del domingo, técnica que se denomina “drug
holidays” (90). No todos los autores están de acuerdo con esta práctica, pero sí la
aceptarían para la fluoxetina y la fluvoxamina que tienen una vida media más larga.

4. Agregado de otro antidepresivo antagonista: Sin suspender el tricíclico
o el ISSR o el ISRN, agregar bupropion, 75 mg/día (35)(103), mianserina 15 mg (2)
o mirtazapina 15-30 mg (43). Si el efecto es positivo, se puede sustituir directamente
el fármaco que indujo la disfunción (“switch”).

5. Sustitución de la sustancia: El conocimiento de la farmacopea disponi-
ble, nos permite siempre efectuar sustituciones de fármacos que produjeron trastor-
nos sexuales por otros que no lo produzcan. Aquí es donde la toma de decisiones del
médico y el sexólogo adquiere una mayor responsabilidad y un adecuado manejo éti-
co. En el caso de fármacos que hayan sido indicados por otros especialistas, como
cardiólogos, urólogos, ginecólogos, endocrinólogos y otros colegas, quienes gene-
ralmente no desconocen la posible acción inhibidora sexual o a veces la han negado
para evitar que el paciente discontinúe el tratamiento exitoso, muchas veces trabajo-
samente alcanzado, el cambio posible o su oportunidad debe ser coordinado a través
de una comunicación directa con los mismos. La posible comunicación directa al pa-
ciente sobre la etiología de su trastorno sexual – que generalmente sospecha dada la
relación causa efecto que establece – debe ser cuidadosamente ponderada. Pero el
sexólogo no puede eludir la responsabilidad de plantear el diagnóstico y proponer el
cambio. Por ejemplo, el cambio de un betabloqueante por otro o por calcioantagonistas,
inhibidores de convertasa angiotensina o inhibidores de receptores de angiotensina II.
O de un antianginoso de tipo nitrato por otro del tipo no nitrato, si se va a utilizar el
sildenafil. O el cambio de un aversivo alcohólico como el disulfiran o metronidazol,
por otro que no afecte la sexualidad como el bupropion.

Cuando el mismo no es posible, hecho frecuente en el caso de psicosis graves
o en el cáncer de próstata, y el paciente debe convivir con su trastorno sexual, se debe
plantear otras alternativas de enriquecimiento sexual. En el caso de sustitución de
antidepresivos, se eligen otros que no tengan efectos inhibitorios sobre la sexualidad,
como el bupropion, amineptino, trazodone, nefazodone, mianserine, mirtazapine y
fluvoxamina. Luego de la espera de dos semanas, se puede pasar a la moclobemida,
que puede mejorar el deseo sexual. Cuando hay disfunción del deseo, se ha recomen-
dado también el trazodone de 50 a 100 Mg/día, pues como bloqueante de receptores
periféricos alfa l adrenérgicos y de los receptores 5-HT2, con efecto dopaminérgico,
incrementa el deseo y favorece la erección, aunque debe recordarse que
puede provocar priapismo.

6. Medicación coadyuvante: Sabemos que las sustancias que provocan in-
cremento de la prolactina sérica pueden ser neutralizadas con otras sustancias como
la bromocriptina (Parlodel). La buspirona (Buspirona) un tranquilizante de acción
lenta y la amantadina (Amandine), antiparkinsoniano dopaminérgico, favorecen la sexua-
lidad disminuida por los antidepresivos. El metilfenidato (Ritalina) que inhibe la
recaptación de catecolaminas y facilita la liberación de dopamina, también favorece el
deseo sexual, al igual que la Pemolina (Vontade). Con los antiparkinsonianos
tipo dopaminérgicos, como la amantadina y la bromocriptina, ya citadas, se registra
aumento de la libido, así como con la levodopa-benserazide (Prolopa). Pero no debe
indicarse si no se diagnostica una Enfermedad de Parkinson. La Gingo biloba (Gingo,
Tebokan) es vasodilatadora de vasos medianos y pequeños, así como incrementa la
velocidad del flujo sanguíneo. El raiseng algo ayuda como estimulante biológico así
como el aspartato de arginina (Targifor). Y finalmente la ciproheptadina (Ciprogal,
Apetexil), antihistamínico y estimulante del apetito, útil en el tratamiento de los efec-
tos secundarios de la ISSR, siempre que se toleren los efectos secundarios.
La hormonoterapia con mesterolona (Proviron), inyecciones de testosterona
(Testoviron), que poseen acción sobre el deseo y las erecciones nocturnas, o con
dehidroepiandrosterona (DHEA), que mejora el estado general, puede efectuarse pre-
via valoración urológica y de laboratorio para descartar adenoma o cáncer de
próstata.

7. Inyecciones intracavernosas: Solo en caso de disfunción eréctil refracta-
ria a otro tratamiento. El alprostadil (Caverject) en dosis de 10 y 20 mcg viene con su
kit completo. Es el único que está en el comercio del Uruguay. Produce menos efectos
secundarios y priapismo que la papaverina, y la fentolamina. El MUSE o alprostadil
gel a ser colocado en la uretra no produce priapismo.

8. Sustancias vasoactivas orales: El citrato de Sildenafil de 25, 50 y 100 mg
(Viagra, Maxfil, Plenovit, Opción). Recordar que está contraindicado en pacientes
que están recibiendo nitratos antianginosos. En nuestra experiencia clínica, además de
una erección completa, algunos pacientes han presentado acortamiento del periodo
refractario postorgasmo, lo que permitiría aumentar el número de relaciones sexuales
por encuentro, así como un mayor control eyaculatorio, con un caso de inhibición de
la eyaculación.

9. Terapia sexual. Es la prescripción de comportamientos sexuales progra-
mados y el análisis de las resistencias, indicada para revertir las disfunciones sexuales.
Existen muchas técnicas aplicables a cada disfunción, pero en el caso de los trastornos
sexuales inducidos por sustancias, es importante que el terapeuta conozca la
farmacocinética y la farmacodinamia de las sustancias que provocan la disfunción
sexual, además de un buen manejo psicoterapéutico del caso. Siempre se puede mejo-
rar una función sexual por el aprendizaje de técnicas de enriquecimiento sexual, que a
veces son paliativas, como el cambio de posturas coitales, el juego de fantasías, las
técnicas de placereado o de focalización sensorial, por ejemplo.